１．必要な書類等をご提出ください
① 事務委託書
② 成立届
・3枚複写のため、ダウンロードはできません。
・当センターにご請求いただくか、お近くの労働基準監督署またはハロー
ワークからも入手が可能です。
③ 入会申込書（一元事業場用・二元事業場用・一元事業+建設事業用）
④ 誓約書
⑤特別加入の継続に係る報告書
・委託換えの特例として、特別加入日を1日も空けないで継続する場合に使用します。
[労働基準監督署への提出には期限があります。ご確認ください。
・前事務組合加入時の給付基礎日額をご記載下さい。
日額の変更はできません。
間違った金額で提出された場合、後ほど徴収等の精算手続きをします。
⑥ 預金口座振替依頼書・ダウンロードできませんので、当センターへご請求ください
⑦ 労働者災害補償保険 特別加入申請書（中小事業主等）
・特別加入を希望される場合はご提出ください。
⑧ 特別加入時健康診断申出書
・過去、特定業務に従事していたまたは従事している方は健康診断の対象と
なる場合がありますので、対象者はご提出ください。
⑨理由書
・代表取締役もしくは代表が特別加入を希望せず、他の役員等が加入を希望
する場合、ご提出ください。
（特別加入は原則、包括加入のため加入しない理由を明示する必要がありま
す。）
⑩事務委託解除通知書（コピーで可）
・解除日の翌日から特別加入に継続して加入を希望する場合、前事務組合の
委託解除日を確認する必要があるため、必ずご提出ください。
原本である必要はありません。
⑫覚書
・委託者（事業所）用、受託者（ＳＲセンター）用、担当会員社会保険
労務士用の3枚1組をご提出ください。
⑬ 謄本の写しまたは公共料金等の領収書
・おおむね１年以内のものをご提出ください。
チェックシート（一元・二元事業場）
・委託書類を送付する前にご確認ください。
事務局への送付は不要です。
【ご注意】
千葉ＳＲ経営労務センターへの委託に際しては、初回の保険料の納付を確認した後での手続きとなります。
なるべく早いタイミングでの委託をご希望の場合は、必ず事務局にご相談ください。
※印刷する際は、お使いのプリンターのサイズオプションを「実際のサイズ」に設定してプリントアウトしてください。
※本来は2枚複写となっていますので、同じものを2枚ご提出ください。
●労働保険事務等委託書の原本は、厚生労働省のホームページ内の【労働保険事務等委託書】で検索して
頂くとダウンロードすることが可能です。
●上記は令和5年度分の入会申込書です。雇用保険料率が変更になりました。
※前事務組合加入時の給付基礎日額をご記載下さい。日額の変更はできません。
間違った金額で提出された場合、後ほど徴収等の精算手続きをします。
※前事務組合の委託解除をしてから10日以上経過した場合は、継続加入ができません。その場合、新規加入扱いになります。
・新たに特別加入を希望される方がいる場合には、こちらをご提出ください。
両面印刷の設定をしてからご利用下さい。
２．納入通知書、振込依頼書を送付します
労働保険料以外に手数料として以下が必要です。
入会金￥10,700(税込)
月会費￥ 1,605(税込)（１事業所で委託数が1件のとき）
月会費￥ 2,140(税込)（１事業所で委託数が2件以上のとき）
3分割を希望される場合、月会費は分割が可能です。但し、入会金は分割できません。
委託開始時期により分割回数が2回もしくは1回となる場合があります。
＊社会保険労務士会員との顧問契約料・スポット契約料は別となります。
3．申請書等の控え及び特別加入証明書が送付されます
４．特別加入保険料月割算定基礎額早見表
中小事業主の保険料は「給付基礎日額」によって決まります。
下記の表の給付算定日額3,500円/日～25,000円/１日の中から選択していただくことになります。この選択した給付基礎日額に365を乗じることで「保険料算定基礎額」を算出します。
【給付基礎日額×365＝保険料算定基礎額】
この保険料算定基礎額に保険料率を乗じることで「年間保険料」が決まります。
【保険料算定基礎額×保険料率＝年間保険料】
年度の途中で加入した場合
労働保険年度（４月から翌年３月）の途中で加入した場合は「月割計算」となります。
下記の表の月数相当分の金額を保険料算定基礎額とします。
例 12月に加入した場合：日額10,000円とすると4か月（12月～3月）
1人加入の場合 1,216,668円 → 1,216千円（千円未満は切り捨て）
2人加入の場合 1,216,668円×2名＝2,433,336円 → 2,433千円（千円未満は切り捨て）
